23 hospitales se unen para dejar de hacer cosas ineficaces o que pueden perjudicar al paciente | Sociedad

El Hospital de Viladecans, un centro sanitario público cercano a Barcelona, decidió en 2017 analizar las transfusiones de sangre administradas a pacientes operados por una prótesis de cadera o rodilla. Siguiendo la estela de algunos estudios, profesionales del hospital y del de Bellvitge —ambos comparten gerencia— sospechaban que estaban recurriendo a esta práctica más veces de lo necesario e iniciaron un proyecto para mejorar estos indicadores. Tres años más tarde, las transfusiones en Viladecans habían descendido a menos de la mitad. En las de cadera, el porcentaje de pacientes que recibían sangre había pasado del 13% al 5,7% y en las de rodilla, del 8% al 3,1%. “Estos resultados se alcanzaron mejorando la calidad asistencal y sin ningún aumento de las complicaciones”, afirma Ana álvarez, adjunta a la gerencia e impulsora de los proyectos de medicina basada en el valor en ambos centros.Este caso, presentado en el último congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), ilustra un problema que una investigación publicada en la revista médica de referencia The Lancet califica como uno de los mayores “desafíos” de los sistemas sanitarios. “El uso excesivo de prácticas innecesarias puede dañar a los pacientes física y psicológicamente, y llevar a los sistemas de salud a desperdiciar recursos y desviar inversiones”, destaca el artículo, que revisa la evidencia publicada en una docena de países, entre ellos España, en relación con tratamientos, pruebas diagnósticas y algunas intervenciones quirúrgicas. Uno de los datos que destaca el trabajo es que “algunos investigadores estiman que más del 20% de los reemplazos totales de rodilla en España y el 30% en los EE UU son inapropiados”, lo que significa que son innecesarios o no están justificados con base en la evidencia científica.Xavier Bonfill es director del Servicio de Epidemiologia Clínica del Hospital de Sant Pau y coordinador de la Red MAPAC (Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica), que agrupa a 23 hospitales españoles. “Es necesario cambiar de perspectiva en dos sentidos. El primero es que más no es siempre mejor. El segundo es que, aunque tradicionalmente se haya pensado que calidad es hacer bien las cosas, en realidad es hacer bien las justas y necesarias. Por ejemplo, una prueba diagnóstica puede ser perfecta técnicamente, pero ofrece una mala calidad asistencial si es innecesaria. Nunca debemos olvidar que cualquier acto médico tiene sus beneficios, pero también sus riesgos, por pequeños que sean. Y si no hay beneficio o este es muy pequeño, el balance será siempre desfavorable”, defiende.Las razones que llevan a los hospitales a abusar de ciertas prácticas son variadas. “En general, el sistema tiene dificultades para introducir innovaciones y, simultáneamente, dejar de hacer lo que se venía haciendo. Es más fácil introducir que retirar, porque te vas a encontrar con resistencias. Un ejemplo claro es el de las pruebas diagnósticas. Es muy agradecido disponer de una nueva, pero cuesta mucho dejar de hacer otra que se ha hecho siempre, aunque en ocasiones ya no se sepa muy bien si aporta algo”, añade Xavier Bonfill. La palabra “desimplementación” es una de las más utilizadas por los profesionales para referirse el proceso de dejar de hacer actuaciones con escaso valor o incluso perjudiciales, para los pacientes.Antonio Sánchez, jefe de servicio de Cardiología y miembro de la Comisión de Mejora de la Práctica Clínica del Consorcio Sanitario de Terrassa (CST), conoce bien este punto en relación con las pruebas preoperatorias. “En todos los hospitales estaba muy normalizado pedir una analítica, una placa de tórax y un electrocardiograma antes de cualquier operación. El caso es que, en algunas intervenciones, estas pruebas no ayudan en el manejo del paciente ni sus resultados tienen relevancia en el proceso clínico”, sostiene.En un proyecto pionero, los profesionales del hospital se propusieron evaluar el valor que aportaban estas pruebas y dejar de llevarlas a cabo en el caso de que no estuvieran indicadas en las guías de práctica clínica. Los resultados también en este caso son muy llamativos. “En intervenciones de cirugía mayor ambulatoria, como abdominales o de traumatología, el porcentaje de pacientes con una placa de tórax descendió del 13% al 1%. Y del 42% de pacientes a los que se les solicitaba un electrocardiograma, se bajó al 16%. Estos porcentajes, una vez alcanzados, se mantienen en el tiempo”, asegura Antonio Sánchez.“Los resultados suelen ser tan notables que la pregunta al final del proceso es que por qué no lo hemos hecho antes”, reflexiona Ana Álvarez. Lo cierto, sin embargo, es que las resistencias al cambio existen y suelen ser importantes, admiten todos los consultados. “Una de las primeras con las que solemos toparnos es la inercia, cuesta mucho dejar de hacer algo que se ha hecho toda la vida”, ilustran los expertos consultados.Una de las razones que explican este recelo es que, aunque el exceso de tratamientos, pruebas diagnósticas e intervenciones está bien documentado, suele haber menos evidencia publicada sobre cómo dejarlos de hacer obteniendo los mismos o mejores resultados y sin riesgos para el paciente. “Por esto son tan importantes iniciativas como la Red MAPAC, porque permiten compartir conocimiento y que iniciativas llevadas a cabo con éxito en un hospital se extiendan a otros. El exceso de prácticas innecesarias es un problema extendido, así que si un centro lo ha identificado, es muy probable también ocurra en el tuyo”, cuenta Xavier Bonfill.La experiencia de unos centros se convierte así en el modelo a seguir para el resto. El objetivo final, sigue este experto, es que “las iniciativas que logran buenos resultados se protocolicen e incorporen en la práctica clínica”. En este proceso, coinciden los consultados, es “clave” el impulso de los profesionales —que también comparten experiencias en foros como los congresos y sociedades científicas— y la complicidad de las gerencias de los hospitales, que en último término son las que tienen “la capacidad ejecutiva”.En ocasiones, sin embargo, son los propios enfermos los que recelan de los cambios. “Ha habido casos en los que los pacientes han interpuesto reclamaciones porque no se les ha hecho algo que se sigue haciendo en el hospital de al lado. Te dicen que lo haces para ahorrar. En algunas especialidades también pesa mucho la presión de la industria”, sostiene Xavier Bonfill.“Y pueden influir otros factores, como el miedo al litigio. Si luego ocurre alguna situación no deseada, puede ser difícil de hacer ver a un juez que una determinada prueba no lo hubiera evitado. El resultado es que, a la mínima, el profesional decide solicitarla. Por esto son importante los protocolos actualizados, porque dan seguridad al profesional”, añade Antonio Sánchez.La mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente es el primer objetivo que persiguen estas iniciativas, pero el impacto económico que tienen los procesos no es despreciable. El trabajo presentado por el Hospital de Viladecans en el congreso de la SECA incluye los logros alcanzados en otras prácticas, además de las transfusiones, y ofrece algunos datos. “Lo habitual, por ejemplo, era hacer de forma rutinaria una placa a todos los pacientes que acudían a urgencias con dolor abdominal, cuando a menudo no es necesario”, afirma Ana Álvarez. Trabajar en este punto y en el de algunas lesiones traumáticas de tobillo y rodilla ha permitido al centro evitar hacer 4.078 radiografías innecesarias, librar a los pacientes de 2.605,51 mSv de radiación [miliSievert, una unidad de medida]dejar de ocupar las salas de radiografía 413,8 horas y reducir el gasto en 36.702 euros.Aunque a menudo se pone el foco en el ahorro, esta no es la palabra preferida de los expertos. “En realidad, se trata de dejar de hacer todo aquello que aporta no valor para mejorar la asistencia. Pero es cierto que esto va a permitir evitar gastos innecesarios y liberar recursos que podrían destinarse a otras actuaciones que proporcionarán mucho mayor beneficio para el paciente”, concluye Xavier Bonfill.